Wydrukuj ten formularz, wypełnij go i wyślij faksem na podany poniżej numer lub pocztą pod poniższy adres.

Fax:

 

Adres korespondencyjny:

Informacje o koncie

Login:

E-mail:

Dane rodzica / opiekuna

Pełne nazwisko:

Pokrewieństwo:

Nr telefonu:

E-mail:

Potwierdzam prawdziwość podanych przeze mnie informacji. Rozumiem, że będą one mogły być zmienione po podaniu przeze mnie poprawnego hasła, a także że istnieje możliwość usunięcia mojego konta na żądanie.

Sygnatura:

Data: